王玉丽律师：耿芳与山东中医药大学第二附属医院等医疗损害责任纠纷一审

耿芳与山东中医药大学第二附属医院等医疗损害责任纠纷一审民事判决书

山东省济南市市中区人民法院

民 事 判 决 书

（2014）市民初字第2931号

原告：耿芳，女，1995年5月12日生，汉族，无业，住济南市

委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王玉丽，山东易焕之邦律师事务所实习律师。

被告：济南市中心医院，住所地济南市。

法定代表人：马效恩，院长。

委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘兆旭，山东豪才律师事务所律师。

原告耿芳与被告济南市中心医院、山东中医药大学第二附属医院医疗侵权责任纠纷一案，本院于2014年10月8日立案后，依法适用普通程序，于2017年5月5日公开开庭进行了审理。原告耿芳的委托诉讼代理人张静、王玉丽，被告济南市中心医院法定代表人马效恩的委托诉讼代理人曹珂，被告山东中医药大学第二附属医院法定代表人徐云生的委托诉讼代理人辛全田到庭参加了诉讼。后原告申请撤回对被告山东中医药大学第二附属医院的起诉，本院予以准许。后于2017年5月18日第二次公开开庭进行了审理。原告耿芳的委托诉讼代理人张静、王玉丽，被告济南市中心医院法定代表人马效恩的委托诉讼代理人曹珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告耿芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费xxxx元、护理费xxxx元、住院伙食补助费48840元、营养费7200元、交通费5115.87元、复印费31.60元、残疾赔偿金xxxx元、后续治疗费xxxx元、后续康复费48万元、残疾辅助器具费xxxx元、精神损害赔偿金10万元。事实和理由：原告以“腹臀部起皮疹7天，双下肢起皮疹并伴发热、腹痛2天”于2013年8月4号到被告济南市中心医院就诊，入院诊断为过敏性紫癜。入院后，被告济南市中心医院予抗感染治疗，由于被告诊疗及护理不当，导致原告病情加重，脑疝形成。后被告又于2013年11月13日对原告在全麻下行颅骨缺损修补术，由于被告手术操作不当，导致原告病情恶化，现原告左侧肢体肌力Ⅱ级、右上肢体肌力0级、右下肢Ⅱ级。后又于2014年1月13日－2014年8月24日先后五次入被告山东中医药大学第二附属医院，入院后该院对被告给予原告营养神经、改善脑代谢、控制癫痫等药物治疗。由于被告山东中医药大学第二附属医院诊断及治疗不当，导致原告双下肢及右上肢瘫痪，左上肢活动受限，视神经萎缩，给原告身体及精神造成极大的伤害。原告认为两被告医疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在直接因果关系。根据我国《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和侵权责任法》等相关法律法规的规定诉至贵院，请求贵院依法维护原告的合法权益。

被告济南市中心医院辩称，我院的诊疗符合诊疗规范，并无医疗过错。患者的损害后果系因治疗自身原发疾病产生的可以预料但难以完全避免的术后并发症，不应当由医疗机构承担责任。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下:1、原告为证明其支出的医疗费，向本院提交济南市中心医院、山东中医药大学第二附属医院、济南市民族医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、济南市第二人民医院、济南医院的住院收费票据共39张、门诊收费票据共42张（其中两张为原件，其余为复印件，原告陈述原件保存于济南市历下区卫生局大病救助办公室）以及相应的费用清单和济南市历下区低保及低保边缘居民大病救助联审办公室出具的证明一份，另提交华润山东医药有限公司药品销售清单两张。被告认为济南市历下区卫生局大病救助办公室的证明并没有具体说明其所保留原件的具体单位、时间的票号，故对原告所提交的医疗费单据复印件的真实性暂不予以确认；同时认为应当扣除这些单据中的非原告个人承担部分；华润山东医药有限公司的销售清单不是发票，购买者也不是原告本人，不应作为有效证据使用；对其他医疗费票据的真实性无异议，但同样应当扣除已报销的部分。2、原告为证明其支出的交通费，向本院提交交通费单据242张。被告对上述单据的关联性不予认可，认为根据相关司法解释的规定，交通费主要是指患者出入院和转院的费用。

本院审查认为，关于证据1，济南市历下区低保及低保边缘居民大病救助联审办公室出具的证明真实合法，本院予以采信；虽然原告所提交的大部分医疗费单据为复印件，但有相应的费用清单予以佐证，且经本院核实相关原件确实由济南市历下区低保及低保边缘居民大病救助联审办公室存档，故对于原告所提交的有费用明细予以印证的医疗费单据，本院予以采信；华润山东医药有限公司药品销售清单并非正式的购药发票，且没有相应的病历予以佐证，故本院不予采信。关于证据2，因原告未能举证证明该242张交通费单据全部与本案有关，故本院无法确认该组证据的关联性。

本院审理期间，根据原告的申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，与原告的损害之间是否存在因果关系以及参与程度进行鉴定。该中心于2017年3月2日作出司鉴中心[2016]临鉴字第4239号鉴定意见书。被告对该鉴定意见书提出书面异议，该所作出书面异议答复；原告申请鉴定人出庭接受质询，该中心委派鉴定人沈寒坚、杨小萍出庭接受质询。根据原告申请，本院又委托济南市中医医院司法鉴定所对原告的伤残等级、护理期限及人数、营养费给付标准及给付期限、后续康复费、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定。该所于2017年4月12日作出济中医司鉴所[2017]临鉴字第184号鉴定意见书。被告对该鉴定意见书无异议，原告提出书面异议，该所作出书面异议答复。

本院审查认为：上述两次鉴定均系在本案审理期间进行，鉴定程序合法，原、被告虽然提出异议，但均未提交相应的证据予以推翻，且鉴定机构已进行了书面异议答复或委派鉴定人出庭接受质询。故对上述两份鉴定意见书本院予以采信。

根据当事人的陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下：

2013年8月4日，原告耿芳因“腹臀部起皮疹7天，双下肢起皮疹并伴发热、腹痛2天”到被告济南市中心医院处就诊，初步诊断为过敏性紫癜。原告自2013年8月4日起至2013年12月12日止在该院住院130天，出院主要诊断为颅内静脉窦血栓形成，其他诊断为脑疝、肺部感染、多发性脑出血、继发性癫痫。该次住院共产生住院医疗费xxxx元，其中医保支付xxxx元，个人支付xxxx元。此后原告因脑出血术后、继发性癫痫先后在下列医院住院治疗：1、山东中医药大学第二附属医院，住院日期为2014年1月13日至2014年8月29日，共产生住院医疗费xxxx元，其中医保支付xxxx元，个人支付xxxx元。2、济南市民族医院，住院日期为2014年8月29日至2014年10月7日、2014年10月9日至2015年2月6日，共产生住院医疗费xxxx元，其中医保支付8436.74元，个人支付xxxx元。3、山东大学齐鲁医院，住院日期为2014年10月7日至2014年10月9日，共产生住院医疗费1825.66元，其中医保支付868.53元，个人支付957.13元。4、济南医院，住院日期为2015年3月3日至2015年9月23日、2015年10月9日至2016年2月1日、2016年2月19日至2016年6月8日、2016年6月12日至2016年7月14日、2016年8月1日至2016年9月14日、2016年9月19日至2016年12月9日、2016年12月12日至2016年12月24日、2016年12月26日至2017年1月20日、2017年2月5日至今，截至2017年3月23日，共产生住院医疗费xxxx元，其中医保支付xxxx元，个人支付xxxx元。此外，原告在2014年9月至2015年12月期间为治疗脑出血后遗症先后在济南市民族医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、山东中医药大学第二附属医院、济南市第二人民医院门诊就诊支出医疗费共计9625.01元。2014年至2016年，济南市历下区低保及低保边缘居民大病救助联审办公室为原告提供大病救助9次，救助金额共计xxxx元，相关医疗费单据由该办存档。

本案审理期间，根据原告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，与原告的损害之间是否存在因果关系以及参与程度进行鉴定。该中心于2017年3月2日作出司鉴中心[2016]临鉴字第xxxx号鉴定意见书，该意见书的分析说明部分载明：“耿芳2013年8月8日在济南市中心医院经行DSA检查提示“颅内静脉窦血栓形成”，后至2013年8月11日凌晨出现左侧肢体抽搐，复查头颅CT片提示“右顶叶脑出血伴周围水肿”，其后病情进一步加重，至8月11日中午出现“浅昏迷状态，持续肢体抽搐，大汗，心率快，呼吸急促，四肢肌张力较高”等，经与家属沟通并签字确认后，予以行抗凝治疗。济南市中心医院虽然是在与患方讲明风险并同意后选择为耿芳试行抗凝治疗，但是治疗时机存在值得商榷之处，若在2013年8月8日诊断为“颅内静脉窦血栓形成”后即进行抗凝治疗，则可能会在一定程度上延缓病情的进展；其后耿芳病情出现变化后，头颅CT片提示存在颅内新鲜出血的情况，若经复查头颅CT片确认颅内出血逐渐减少的情况下再行抗凝治疗更为妥当。此外，耿芳在行抗凝治疗前已存在颅内出血，故开始行抗凝治疗后应严密观察病情，监测颅内出血是否存在进一步增多的情况。据济南市中心医院病史记载，至8月11日23：10耿芳出现“左侧瞳孔变大，光反应迟钝，压眶右上肢有屈曲，无定位”等，病情已较前进一步进展，复查头颅CT片提示“左侧额顶叶见大片不均匀高密度出血”，颅内出血范围较前明显扩大，故医方存在病情观察不够仔细的医疗过错。……就现有材料，本中心分析认为，耿芳自身患有颅内静脉窦血栓形成，病情危重且复杂，客观上给济南市中心医院的治疗带来较大的困难，在治疗方式的选择上也存在难以权衡和两难之处，即使医方的治疗方式得当、有效，也有较大的可能难以避免脑损害后果的发生。同时，济南市中心医院选择为耿芳试行抗凝治疗的时机值得商榷，行抗凝之后病情观察不够严密，与耿芳脑损害的加重之间存在一定的因果关系。”鉴定意见为：“1、济南市中心医院在对被鉴定人耿芳实施的诊疗过程中存在医疗过错：其医疗过错与耿芳脑损害的后果之间存在间接因果关系（系次要因素，参与程度拟为20－40%）。2、山东中医药大学第二附属医院在对被鉴定人耿芳的诊疗过程中无医疗过错。”原告为该次鉴定垫付鉴定费12900元。此后根据原告申请，本院依法委托济南市中医医院司法鉴定所对原告的伤残等级、护理期限及人数、营养费给付标准及给付期限、后续康复费、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定。该所于2017年4月12日作出济中医司鉴所[2017]临鉴字第xxxx号鉴定意见书。鉴定意见为：1．被鉴定人耿芳肢体瘫痪评定为一级伤残；颅骨缺如评定为十级伤残；神经萎缩评定为十级伤残，症状性癫痫评定为十级伤残。2．被鉴定人耿芳护理期限为自过敏性紫癜发病入院之日（2013－08－04）起至评残前一日止，住院期间2人护理，出院后1人护理，评残后为终生完全护理依赖。3．被鉴定人耿芳营养期限为180日，营养费建议参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。4．被鉴定人耿芳无需后续康复费。5．被鉴定人耿芳评残后需支持、对症、并发症防治费用长期每月1500人民币。6．被鉴定人耿芳需残疾辅助器具：防褥疮气垫床3000元人民币，轮椅1000元人民币，一次性尿垫每天16元人民币。”原告为该次鉴定垫付鉴定费4800元。原告为复印病历支出复印费79元。

原告要求被告赔偿护理费xxxx元，一部分是已经实际发生的，按照2016年度山东省在岗职工平均xxxx元除以261天乘以2人乘以住院天数1221天乘以40%得出为xxxx元，另一部分是尚未发生的，按照xxxx元乘以20年乘以40%得出为xxxx元。原告陈述是由其父亲耿卫忠、母亲赵炳波及护工交替护理，2013年9月16日至2016年12月中旬是由护工护理，此前及此后是由原告父母护理。原告要求被告赔偿住院伙食补助费48840元，按照住院1221天（计算至2017年4月21日）乘以每天100元再乘以40%得出。原告要求被告赔偿营养费7200元，按照鉴定意见载明的营养期限180天乘以每天100元乘以40%得出。原告要求被告赔偿残疾赔偿金xxxx元，按照2016年山东省城镇居民人均可支配收入xxxx元乘以20年乘以40%得出。原告要求被告赔偿后续治疗费xxxx元，根据鉴定意见每月治疗费1500元乘以12个月乘以20年再乘以40%得出。原告要求被告赔偿后续康复费48万元，按照每月5000元乘以12个月乘以20年再乘以40%得出。原告要求被告赔偿残疾辅助器具费xxxx元，一部分是原告从网上购买残疾辅助器具已发生的费用xxxx元乘以40%为7294.52元，另一部分是根据鉴定结论所确定的xxxx元乘以40%为xxxx元。

本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条第一款规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，其医疗过错与耿芳脑损害的后果之间存在间接因果关系。根据该鉴定意见及本案的具体情况，本院认定被告应当对原告的各项费用承担40%的赔偿责任。

关于医疗费，扣除医保支付和大病救助的金额后，原告个人实际支付的医疗费为xxxx元，被告应当按比例赔偿xxxx元。

关于护理费，因原告没有提交其父母收入减少的相关证据，故对于其主张的由父母护理期间的护理费，本院不予支持；2013年9月16日至2016年12月15日期间的护理费可按照本地护工的市场价格每天90元计算，在该段时间原告共计住院1065天，故相应的护理费为xxxx元；该段时间原告在院外共计121天，相应的护理费为10890元。根据鉴定意见，原告评残后为终生完全护理依赖，原告主张20年的护理费并无不当，因目前无法确定原告今后是否一直需要住院，故本院暂按照一人长期护理认定原告的后期护理费为xxxx元（90元×365天×20年），如原告在今后住院期间需要两人护理，可另行主张权利。故被告应当按比例赔偿护理费xxxx元[（xxxx元+10890元+xxxx元）×40%]。

关于住院伙食补助费，原告按照每天100元的标准主张并无不当，但原告住院天数应为1217天，故被告应当按比例赔偿住院伙食补助费48680元（1217天×100元×40%）。

关于营养费，因原告未提交其实际购买营养品的相关证据，故原告的该项主张，证据不足，本院不予支持。

关于交通费，虽然原告所提交的交通费单据不能证明全部与本案有关，但考虑到原告住院时间较长，在此期间原告及其护理人员必然会产生一定的交通费用，本院酌定合理的交通费为1万元，被告应当按比例赔偿4000元。

关于复印费，复印病历是原告为主张权利的一项合理支出，被告应当按比例赔偿31.6元。

关于残疾赔偿金和后续治疗费，原告的计算方式并无不当，被告应当予以赔偿。

关于后续康复费，因鉴定意见载明原告无需后续康复费，故原告的该项请求证据不足，本院不予支持。

关于残疾辅助器具费，其中原告所主张的从网上购买残疾辅助器具所发生的费用，因没有相应的证据予以证明，本院不予支持；原告根据鉴定意见主张残疾辅助器具费48320元，证据充分，本院予以支持。

关于精神损害抚慰金，因原告构成一处一级伤残和三处十级伤残，必然会给原告造成精神上的严重损害，根据本案的具体情况，本院酌定被告应当赔偿原告精神损害抚慰金4万元。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条第一款、第五十四条之规定，判决如下：

一、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳医疗费60608.73元。

二、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳护理费xxxx元。

三、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳住院伙食补助费48680元。

四、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳交通费4000元。

五、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳复印费31.60元。

六、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳残疾赔偿金xxxx元。

七、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳后续治疗费xxxx元。

八、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳残疾辅助器具费48320元。

九、被告济南市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿芳精神损害抚慰金4万元。

十、驳回原告耿芳的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费22126元，原告耿芳负担11020元，被告济南市中心医院负担11106元；鉴定费17700元，由被告济南市中心医院负担；鉴定人出庭费3909元，由原告耿芳负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。

审　判　长　　姜光军

人民陪审员　　焦国庆

人民陪审员　　王玉梅

二〇一七年五月十八日

书　记　员　　丁　爽